外科

JAMA:贲门失弛缓症(二)

作者:刘揆亮 来源:中国医学论坛报 日期:2015-06-23
导读

          对于口咽部吞咽正常的吞咽困难患者,应进行针对食管原因的评价,在鉴别诊断中,应将重点放在区分结构性的机械性梗阻和动力疾病方面。

        表1 吞咽困难症状的鉴别诊断及其初始检查

        诊断

        贲门失弛缓症的诊断要求能够识别症状,并对诊断性检查进行合理的应用和解读(表1)。做出诊断可能较为困难,许多患者在得到正确的诊断与治疗之前,症状已经存在多年。在患者以类似于胃食管反流病的症状(诸如胃灼热、胸痛及反流)就诊时,这种情况最为常见。相比之下,如果患者主要表现为吞咽困难,详细的病史(询问)和通过观察患者饮水来评估吞咽情况,可能有助于区分口咽部吞咽困难与食管性吞咽困难。口咽部吞咽困难的患者在吞咽水时,通常表现为食团进入食管困难,常有咳嗽以及即刻出现的反流。如果主要表现为口咽部症状,则应立即对口咽部进行病因学评价,由言语病理专家进行一次改良吞钡餐检查(表1)。

        对于口咽部吞咽正常的吞咽困难患者,应进行针对食管原因的评价,在鉴别诊断中,应将重点放在区分结构性的机械性梗阻和动力疾病方面(表1)。在对动力异常进行评价前,应首先通过上消化道内镜或放射影像学检查来排除机械性梗阻。此前接受过胃底折叠术或减肥手术(腹腔镜下束带、胃旁路)的患者,也可能表现出类似于贲门失弛缓症的体征和症状,在有这类手术史的情况下,诊断贲门失弛缓症十分困难。对于这些病例,寻找引起梗阻的机械性原因(诸如吻合口狭窄、束带过紧及胃底折叠阻塞)具有重要意义。

        食管胃十二指肠镜检查

        对于大多数有固体食物吞咽困难和(或)液体食物吞咽困难的患者,应进行食管胃十二指肠镜检查及黏膜活检。该检查是用于排除糜烂性胃食管反流病、嗜酸细胞性食管炎、器质性病变(狭窄、食管蹼或食管环)以及食管癌症或“假性贲门失弛缓症”。食管动力障碍的内镜下特点包括食管扩张或扭曲,食管内食物嵌塞和液体潴留, 以及胃食管交界进镜有阻力。贲门失弛缓症患者也可能出现由食管淤滞引起的念珠菌病,在免疫功能正常的情况下,如果出现念珠菌病,应对食管动力异常进行评价。虽然内镜可能提示贲门失弛缓症,但还是必须进行其他检查来确诊。

        图3 高分辨率测压及食管钡餐造影检查中所表述的、不同亚型食管疾病的表现与进展概念模型图

        表2 贲门失弛缓症现有治疗总结

        食管钡餐造影

        吞钡检查显示贲门失弛缓症的典型“鸟嘴”样外观,是临床医学中被人们所熟知的图像(图3C)。提示食管动力障碍的其他放射影像学表现还包括食管扩张、造影剂充盈食管、“葡萄酒瓶拔塞钻样”外观及无蠕动。

        食管测压

        食管测压可以评价沿可屈式导管全长的食管压力及其收缩情况,该项检查已经成为贲门失弛缓症诊断和分类的标准。在过去的10年期间,技术有了重大进展,传统的水灌注或者线性输出的应变计系统,已经被重复性更好、更为准确的高分辨率测压系统所替代,该系统可以在食管压力地形图上呈现出(食管的)压力数据(图2以图3)。这些方法最初是由克劳斯(Clouse)开发,其应用加深了人们对蠕动收缩活动的理解。在有症状以及无症状个体中所进行的、采用Clouse图阐明高分辨率测压数据的开创性工作,最终使一个新型动力障碍分类体系得以建立,该体系被称为芝加哥分类(图4)。

        食管压力地形图的一个重要优势,就是它能够将传统诊断(如贲门失弛缓症)进一步细分为各种具有临床相关性的表型。做出贲门失弛缓症的诊断时,通常需要证实食管下括约肌松弛受损及无蠕动,且没有因狭窄、肿瘤、血管病变、置入装置或浸润性病变所引起的食管下括约肌附近食管梗阻51。贲门失弛缓症三种不同亚型(Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型)的定义,是基于采用具有预后及潜在治疗意义的高分辨率测压结果(图3)。如果不满足贲门失弛缓症亚型的标准,则需要采用经过验证的二分法分析,来确定患者是否存在非贲门失弛缓症的动力障碍(如图4所示)。不过,对于表现为胃食管交界流出道梗阻的患者,应考虑贲门失弛缓症是可能的诊断,因为这可能是该疾病的一种不完全形式或早期形式。同样,对于无收缩的患者,考虑贲门失弛缓症也具有重要意义,由于检测食管下括约肌松弛的复杂性,这些病例可能易与硬皮病混淆。对于模棱两可的病例,如果存在EGJ流出道梗阻,就需要进一步进行超声内镜检查,以排除轻微的梗阻,如果出现收缩消失,可以进行食管钡餐造影来证实食团潴留,这有助于贲门失弛缓症的诊断。

        图4  食管动力障碍(含贲门失弛缓症)的芝加哥分类

        治疗

        贲门失弛缓症没有治愈性的疗法,表2中列出的是治疗模式的总结。有9项随机试验对贲门失弛缓症的内镜与手术治疗进行了比较(表3)。许多治疗方法旨在从生理学上减轻食管下括约肌的收缩,使得食管能够充分排空。治疗的主要目标应当是通过早期诊断来避免发生疾病的晚期并发症,保留残存的食管结构及功能。

        药物治疗

        口服钙通道阻滞剂或硝酸酯类药物可使食管下括约肌压力迅速降低达47%~64%,为吞咽困难患者带来轻度获益。这些药物可能引起有限的不良反应(头痛、直立性低血压或水肿),也无法阻止疾病的进展。因此,这些药物并不是好的长期治疗选择,应用于不适合手术或内镜下治疗的患者。作为短效姑息治疗,硝苯地平(10~30mg,餐前30~45分钟服用)或硝酸异山梨酯(原文为isorbidedinitrate,5~10mg,餐前15分钟给药)可能有用。对于贲门失弛缓症患者,口服药物的吸收及疗效均无法预测。

        5’-磷酸二酯酶抑制剂(诸如西地那非)也一直被用于贲门失弛缓症及食管痉挛性疾病的治疗(药品说明书外的用法)。西地那非可降低胃食管交界的压力,减弱远端食管的收缩,机制是它阻断了可降解环鸟苷酸(其生成受一氧化氮的诱导)的酶。对于钙离子通道阻滞剂或硝酸酯治疗无效或不耐受的患者,西地那非是一种切实可行的选择。不过,有关采用5’-磷酸二酯酶抑制剂治疗贲门失弛缓症的长期治疗数据极少。

        肉毒杆菌毒素

        将肉毒杆菌毒素注射入食管下括约肌肌肉内,可阻断神经末梢释放乙酰胆碱,因此,有学者最初提出将其作为贲门失弛缓症的治疗。帕斯理查(Pasricha)等报告,采用这种技术进行治疗,可使66%的贲门失弛缓症患者吞咽困难缓解6个月。通过加大剂量来增加疗效未获证实。该治疗的疗效是暂时的,最终会因轴突的再生而逆转,后续临床病例报告,1年后,持续的作用很小。多数患者会复发,并需要在12个月内再次接受治疗,有研究已显示,重复治疗会使之后的Heller肌切开术更为困难。因此,肉毒杆菌毒素注射很少用于贲门失弛缓症的一线治疗,主要用于不适合疗效确定疗法的患者。

        气囊扩张

        扩张气囊是一种不柔软的、呈圆柱状的气囊,在X线透视下置入、跨越食管下括约肌,然后采用手持压力计充入空气。随机对照试验报告,气囊扩张治疗的有效性为62%~90%(表3)。对于治疗效果不佳或者吞咽困难能很快复发的患者,再次进行气囊扩张不太可能有效,不过该治疗不影响之后进行肌切开术的疗效。虽然研究报告的气囊扩张引起穿孔发生率为0%~16%,最近一项有关该主题系统评价的结论是,采用现代技术,该危险低于1%,与Heller肌切开术中未识别的穿孔危险相当。气囊扩张应由有经验的医师进行,要求有外科的支持。

        一些采用气囊扩张作为贲门失弛缓症初始治疗的研究报告,该治疗长期症状控制优异。1/3的患者将在4~6年内复发,可能需要再次扩张。疗效可能与操作前的各项临床指标[如年龄(>45岁疗效好)、性别(女性好于男性)、食管直径(与疗效呈负相关)以及贲门失弛缓症的亚型(Ⅱ型优于Ⅰ型和Ⅲ型)]相关。虽然外科肌切开术的有效率大于单次气囊扩张,但是,多次扩张似乎是手术的合理替代选择。近期一项随机试验对这种分级策略与外科肌切开术进行了比较,结果显示,分级策略在有效性方面并不劣于手术(表3)。加用肉毒杆菌毒素注射,似乎并不能改善患者的转归。

        (未完待续。后续内容包括治疗部分中的其他内容、预后与随访以及治疗失败。)

        [JAMA2015;313(18):1841-1852.doi:10.1001/jama.2015.2996]

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