外科

JAMA:促进早期脑发育

作者:吴峰 来源:中国医学论坛报 日期:2015-06-23
导读

         据估计,2013年全球有630万名儿童在5岁之前死亡,而其中大部分儿童死于可预防性疾病。

关键字:  JAMA | 脑发育 | BEIP 

        据估计,2013年全球有630万名儿童在5岁之前死亡,而其中大部分儿童死于可预防性疾病。在北美,近120万名美国儿童无家可归,超过1/3的5岁以下有色人种儿童过着贫穷的生活,1/9的儿童缺少足够的食物。此外,全球多达1.53亿名儿童(从婴儿到青少年)失去单亲或双亲,700万名儿童接受机构照顾。近在1989年齐奥塞斯库(Ceausescu)政权的最后1年,约17万名罗马尼亚儿童在国营机构抚养,这是一个企图通过强制性妊娠和分娩,扩大国家劳动力的不明智的“促生育”社会项目所造成的结果。

        2007年,纳尔逊及其同事观察到,罗马尼亚展开的“非自然实验”,或可提供一个前所未有的机会,在真正的随机分配研究背景下,比较孤儿院中长大的儿童与寄养家庭养育儿童的神经发育转归。结果是出现了布加勒斯特早期干预项目(BEIP),这是一项将高质量寄养照护作为机构抚养干预措施的随机试验,涉及136名被遗弃的罗马尼亚儿童。既往来自该研究的报告已证实,机构养育儿童的智能出现下降,而被安置寄养照护儿童的IQ和发育商(DQ)显著增加,而且随着安置时年龄的增长,机构养育组和(家庭)寄养组的差距变得越来越大。近期一项发表在《美国医学会杂志?儿科学》上的报告中,比克等评估了大部分原始研究样本(69名/136名儿童)中8岁儿童的脑结构磁共振成像结果。采用部分各向异性和弥散张量成像评估脑白质完整性,发现被安排寄养的儿童(n=23,平均年龄9.8岁)与留在机构被养育儿童(n=26,平均年龄9.7岁)脑部多个区域的微结构有显著差异。具体地说,在胼胝体、边缘系统环路、额叶纹状体环路和感觉处理区域,发现有结构差异。随访分析显示,之前被遗弃且被机构抚养的儿童,在接受早期寄养照护后脑白质发育更加规范。

        上述发现值得我们关注,至少有3项原因。第一,报告的脑成像差异位于脑白质,即促进和加速皮质环路内和皮质与下级中枢间信号传递的胶质细胞和有髓神经元轴突。尽管脑灰质体积增加在青春期达到平稳状态,但局部髓鞘形成的改变持续终生,而脑白质体积反映了生成和退化之间的相对平衡。研究发现,在许多神经发育障碍中,均可发现脑白质结构和功能异常7,提示机构养育儿童与BEIP寄养儿童之间新发现的脑白质差异,有可能构成既往报道中IQ和DQ差异的显微解剖学基础。

        第二,在早期给予寄养安排的儿童中发现的更加规范的脑白质发育特性,位于对早期认知和情感发育至关重要的脑区。胼胝体整合了两个大脑半球脑皮质间的感觉、运动和认知信号传导;额叶-纹状体环路促进执行功能和情绪调节的获得和维持;感觉处理区能够实现对环境信号的多感觉整合。第三,对于可靠的亲代抚养为何是培养儿童成为完整、功能健全人类的基础,BEIP结果提供了另一个例子。既往研究提示,对于后代神经发育的规范化和适应性,存在保守的、可能由表观遗传学介导的亲代影响8。鉴于这些证据,对于那些(母亲)在胁迫下受孕,出生在贫穷、被忽视和需要的环境下,婴儿时期被遗弃并且进入人手不足的罗马尼亚孤儿院养育的儿童的发育来说,预计的伤害或后续效应丝毫不可能减少。

        BEIP还有其他两项特点值得特别评论。第一,即使纳入人类儿童的随机分配试验,时常且合适地提出了重要的伦理学困境,但这些研究的处理一般需要得到当地机构审核委员会的批准。相反,BEIP的研究者意识到将机构养育的(学)语前儿童随机分至“寻常照护”组,会引起非常真实的伦理学问题,(因此)在该项目开始前,就公开透明地阐述了这些问题。 考虑到开拓性、危险/获益比、资源不平衡和可能因文化敏感性引发的违规行为,BEIP科学家按照既定的有关实施人类伦理学研究的国际框架,在北美和罗马尼亚公开地检查了计划的研究设计。该项目在2001年启动,罗马尼亚政府内外的官员,非常难以确定机构养育或寄养对于遗弃儿童孰优孰劣,是否更具有保护性反应。因为对选择的解释――一个收养研究设计――有可能混杂着几乎不可避免的选择偏倚和不可能的因果推理,而解决官员们的不确定性,以及提供家庭养育发育优势的特别令人信服证据的唯一方法,就是一项随机设计。BEIP的研究者及其罗马尼亚合作方最终得出的结论是,所有纳入儿童的获益大于危险,只有一项随机临床试验可能得出强有力的可靠证据。

        第二,尽管项目设计可提供信息且可以得出结论,但它不能完全消除将去机构养化效应与被安排到高质量家庭寄养所带来的效应混为一谈。每个干预组儿童都受到了这两种影响,而且在因果关系上密不可分。尽管有一个预先声明,但这项罗马尼亚的研究提供了科学有效的研究,肯定了生命早期社会环境对特殊发育的重要性。

        鉴于有证据显示健康和幸福主要来源于儿童生命早期几年中得到的照顾、保护和支持,BEIP的发现对当前指导治疗幼童的社会实践提出了挑战。儿童是社会最珍贵和不可替代的资源,也是最容易受到社会干预和环境影响的人群。因此,我们越来越有理由断言,最关心儿童需求的社会,将是最成功、进步和强大的。

        [JAMA2015;313(15):1564-1565]

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