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JAMA:急性卒中的介入治疗(二)

作者:朴玉蓉 来源:中国医学论坛报 日期:2015-06-02
导读

         一项比较静脉溶栓与动脉内疗法的探索性试验获得了成功,基于此,动脉内对比全身用药溶栓治疗急性缺血性卒中(SYNTHESISEXP)试验

关键字:  JAMA | 急性 | 卒中 | 介入治疗 

  

  图2  急性缺血性卒中的血管内治疗

  一项比较静脉溶栓与动脉内疗法的探索性试验获得了成功,基于此,动脉内对比全身用药溶栓治疗急性缺血性卒中(SYNTHESISEXP)试验,将缺血性卒中患者随机分为2组(每组181例):1组接受标准IVrtPA治疗,另1组接受机械血栓切除术或动脉内疗法的治疗,患者均于症状发作4.5小时内接受治疗。在动脉内治疗组中,多数患者接受了rtPA灌注和微导丝引导下的血栓破碎治疗(60%),31%的患者应用了血栓切除设备,13%的患者应用了支架取栓器。在该试验中,未观察到血管内疗法带来获益,因为主要转归没有差异[即90天时无失能生存率无显著差异:动脉内治疗组的30.4%对IVrtPA治疗组的34.8%,P=0.37,OR=0.82(95%CI为0.53~1.27)],安全性也无显著性差异(症状性颅内出血发生率为5.5%对5.6%,P=0.99;死亡率为7.7%对6.1%,P=0.53)。

  支架取栓器

  两项研究直接比较了新型的支架取栓器和上一代螺旋取栓器,结果显示,应用支架取栓器的血管再通率较高,死亡率较低,患者神经功能转归较好。这些研究证实了支架取栓器优于螺旋取栓器。虽然这些试验中的两个治疗组均纳入了一些初始曾接受IVrtPA治疗的患者,但并未与单独接受IVrtPA治疗或未接受紧急再灌注治疗的对照组患者直接进行比较。

  最近,有4项临床随机试验对支架取栓器与药物治疗进行了比较,证实了血管内治疗对有近端动脉闭塞患者的益处。急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验(MRCLEAN)30的3期随机临床试验首次证实,与标准药物治疗相比,在症状发作6小时内进行机械血栓切除术治疗,可以改善患者的90天临床转归,在该试验中,90.6%的患者于4.5小时内接受了IVrtPA治疗。确诊存在近端动脉闭塞、并且在荷兰16个卒中中心接受治疗的急性卒中患者,被随机分组,接受单纯标准药物治疗(N=267),或在标准药物治疗后接受动脉内治疗(主要采用支架取栓器)(N=233),动脉内治疗组患者的功能性结果较好(mRS为0~2的患者比例:动脉内治疗组的32.6%对IVrtPA治疗组的19.1%,P<0.01,NNTB=8)。在MRCLEAN试验中,尽管没有出血方面的安全性问题(症状性颅内出血发生率:动脉内治疗组的7.7%对IVrtPA治疗组的6.4%;30天死亡率:动脉内治疗组的18.4%对IVtPA治疗组的18.9%),但血管内治疗可增加90天内的新发缺血性卒中危险(动脉内治疗组发生率的5.6%对IVrtPA治疗组的0.4%,P<0.001)。推测可能是由于操作相关性栓塞,进入其他未受累的脑血管所致(见于8.6%的经治患者)。

  在小核心区和近端闭塞缺血性卒中的血管内治疗(ESCAPE)试验中,研究者纳入了316例来自全球22个研究中心、症状发作12小时内就诊的患者,这些患者经计算机体层摄影(CT)血管造影术检出有近端动脉闭塞,患者被随机分入单用最佳药物疗法的对照组(对照组中有78%的患者接受IVrtPA治疗),或联合血管内辅助治疗组(其中86%的患者应用支架取栓器)。该研究因血管内辅助治疗的有效性而被提前终止(mRS为0~2≤的患者比例:动脉内治疗组的53.0%对对照组的29.3%,P<0.01,NNTB=4)。需要指出的是,研究自始至终强调工作流程的改进以及采用快速采集的CT成像来加强患者的选择,从症状发作至再灌注的中位时间为241分钟,仅有15.5%的患者是在6小时后接受治疗。

  

  表2 急性缺血性卒中有关(血管内治疗)设备的研究以及血管内疗法的临床随机试验总结

  澳大利亚溶栓时间延长对急性神经功能缺损的影响―动脉内治疗(EXTEND-IA)试验,是近期发表的第三项研究,该研究与使用栓子清除术进行机械取栓和去除卒中血凝块使血管再通(MRRESCUE)试验一样,采用CT灌注成像检查,将具有良好不匹配成像的入组患者随机分为两组,分别在症状发作4.5小时内单用IVrtPA治疗或IVrtPA加支架取栓器的机械血栓切除术。继MRCLEAN试验之后,该项试验也是在每组仅入组35例患者后就提前停止,原因是技术有效性有利于血管内治疗,且在次要临床有效性转归方面也表现出获益(mRS为0~2的患者比例:IVrtPA联合支架取栓器治疗组的71.4%对单用IVrtPA治疗组的40.0%,P<0.01,NNTB=3)。

  首选应用SOLITAIRE进行血栓切除术的血管内治疗(SWIFTPRIME)试验是第四项试验,该试验也在入组了196例患者后因血管内治疗的有效性而提前终止。该项研究发现,对于接受rtPA治疗、能够在大脑前循环阻塞6小时内进行导管介入治疗的患者,联合应用血栓切除术优于单用IVrtPA治疗(mRS为0~2的患者比例:联合血管内治疗组的60.2%对单用IVrtPA治疗组的35.5%,P<0.01,NNTB=4)。

  

  图3 在6项动脉内治疗与单用药物治疗对比的试验中,比较再灌注率、至再灌注时间与有良好转归患者百分比的关系

  

  框3 患者的信息

  基于成像选择患者

  在取栓设备技术进步的同时,新的神经系统成像技术也已经发展为可以对阻塞的动脉进行定位,并评估缺血半暗带的范围、侧支循环血流状况以及梗死核心区域,从而改善了对适合血管内疗法患者的选择。另外,在近期的试验中,这些工具被用于辅助或替代临床入选标准,用于识别哪些患者最可能从急性再灌注治疗中获益,并排除那些再灌注治疗无用或危险的患者。然而,尽管CT或磁共振血管造影可以高度准确地识别出近端动脉闭塞,但哪一种是最理想的成像形式(CT与磁共振血管造影相比)、识别缺血半暗带的最佳标志物(如对比剂推注通过时间,血流量和容积测定)以及进行成像检查带来的潜在不良后果(如对比剂损伤和治疗时间的延误),目前仍然存在争议。由于半暗带是一个可逆性脑缺血区域,因此,如果成像技术能提供有关半暗带及其范围、并与不可逆性缺血核心区区分开的高质量信息,将有助于指导卒中的治疗。

  第一项有关几种灌注成像的研究[通过弥散和灌注成像检查了解卒中演变研究-2(DEDUSE-2),是一项非对照、前瞻性队列研究,该研究纳入了99例急性卒中患者。结果显示,对于具有良好半暗带成像(即半暗带与梗死核心区比值>1.8)的患者,接受成功的再灌注与无再灌注者相比,90天转归较好(mRS评分为0~2的患者比例:有再灌注者的56.5%对无再灌注者的31.3%,P=0.04)。而在缺乏良好半暗带成像的患者中,没有观察到获益(mRS评分为0~2的患者比例:有再灌注者的25.0%对无再灌注者的22.2%,P>0.99)。MRRESCUE试验是1项2b期、开放标签、随机、盲式转归临床试验,纳入了118例AIS患者29,与DEDUSE-2试验相反,该试验显示,对于有良好半暗带成像的患者,机械血栓切除术未带来获益(机械血栓切除术组的20.6%对药物治疗组的26.5%,P=0.78)。这两项研究的不同之处在于:⑴DEDUSE-2试验仅基于磁共振成像来选择患者,而MRRESCUE试验中,在用于分析的患者中,有20%接受了CT灌注成像检查,这就造成了半暗带界定的分析中存在异质性;⑵DEDUSE-2试验定义半暗带与缺血核心区比值>1.8,最大梗死核心区体积为70ml,而MRRESCUE试验采用的半暗带与缺血核心区比值较小,为>1.4,最大梗死核心区体积较大,为90ml。这些方法学上的差异可能导致了MRRESCUE试验与DEDUSE-2试验相比,再灌注治疗无用率较高。近期的EXTEND-IA试验32采用了与MRRESCUE试验研究者相似的流程,但治疗时间点较早(<4.5小时),可以确认再灌注疗法在改善转归方面的益处,效应量与DEFUSE-2试验相似。

  近期的随机临床试验采用了不同的方法选择患者:⑴如MRCLEAN试验,是采用一种实用而简单的方法,即通过CT血管造影来识别近端动脉闭塞,并仅根据时间窗(<6小时)来选择研究对象;⑵如ESCAPE试验和SWIFTPRIME试验,是采用普通头部CT(未用对比剂)来评估早期梗死迹象(即梗死核心),ESCAPE试验中一些患者的时间窗<12小时,SWIFTPRIME试验中一些患者的时间窗是<6小时;⑶在ESCAPE试验中,对部分患者加做了CT血管造影来评估侧支循环供血情况;⑷在SWIFTPRIME试验以及在EXTEND-IA试验的部分患者中,半暗带成像是4.5小时内采用CT或MRI灌注成像连同血管造影来确认阻塞的动脉。一种方法是否优于另一种方法,目前尚不明确,但所有3种方法目前均已在随机临床试验中用于选择可从辅助性动脉内治疗中获益的患者。应对基于增强选择过程中剔除的患者数进行仔细检查。EXTEND-IA研究中,依据灌注成像的选择标准,在其他方面符合条件的患者中,仅有25%被剔除在外。总体而言,在819例接受IVrtPA治疗、并接受研究筛查的患者中,仅有70例(8.5%)被随机分组,没有入组资格的最常见原因是不存在大动脉闭塞。脑缺血区测量方法的准确性和可靠性仍需要进一步改进。正如近期一篇有关采用灌注成像进行选择的综述所指出的:“在改变临床实践之前,先提高科学技术”才是明智的。对于血流量和体积的阈值,尚未达成理想的共识,而且也未在不同类型和成像方式的扫描仪上进行验证,这些不足仍妨碍了其在临床实践中的应用。准确的成像参数需要进行标准化,每种方法都需要进行互相测试比较。目前也尚不清楚因获取和分析这种先进的“半暗带”成像结果而延误的时间(即最长可达30分钟),是否会抵消其他病理生理学信息能够提供的、有关最佳血管内治疗患者选择的有效性优势,而这些选择(标准)是影像学研究有可能提供的。所以,就像ESCAPE和MRCLEAN试验中一样,一些学者已推荐使用一个简化的路径,即初始采用头部CT评估早期梗死变化,并单用确诊性CT血管造影进行血管内治疗分类40-42。由于AIS治疗的时间紧迫,除非(半影)成像技术变得快速、简便以及准确,否则,半暗带成像的作用有可能减小,如只能被用于评估非典型表现或推迟的治疗窗内(如>6个小时或卒中后苏醒)。

  血管内(治疗)试验的比较

  卒中介入治疗Ⅲ(IMSⅢ试验、SYNTHESISEXP试验以及MRRESCUE试验,测试了各种第一代动脉内治疗策略对近端动脉阻塞的疗效。最近发表的研究试验与以往的研究相比,三个关键的不同在于:⑴实质性再灌注的发生率;⑵至再灌注的时间;⑶在确定近端动脉闭塞的基础上来选择(患者)。

  (未完待续。后续内容包括血管内治疗试验比较的其他内容、未来方向、循证指南及总结)

  [JAMA2015;313(14):1451-1462.doi:10.1001/jama.2015.305]

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