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JAMA:D-二聚体在肺栓塞诊断中的应用

作者:吴峰 来源:中国医学论坛报 日期:2015-05-27
导读

         一名患有膀胱癌且接受高血压治疗的82岁女性,在报告其数天内出现轻度发热、咳嗽、深吸气受限和左侧胸膜炎性胸痛后,由其家庭医师转诊入院。她无静脉血栓形成个人史或家族史,并且近期无任何手术、创伤或住院。她长期使用的药物包括氟西汀、维生素D和氢氯噻嗪。

        表1 肺栓塞诊断的实验室数值

        你如何解读这些检测结果?

        表2 肺栓塞的Wells评分

        一名患有膀胱癌且接受高血压治疗的82岁女性,在报告其数天内出现轻度发热、咳嗽、深吸气受限和左侧胸膜炎性胸痛后,由其家庭医师转诊入院。她无静脉血栓形成个人史或家族史,并且近期无任何手术、创伤或住院。她长期使用的药物包括氟西汀、维生素D和氢氯噻嗪。

        体格检查显示,体温38.3℃(101?H),血压157/78mmHg,脉率82次/分,呼吸频率20次/分。室内空气下血氧饱和度为97%。她心律齐,可闻及轻度收缩期杂音;她颈静脉压正常;肺部听诊显示左肺底呼吸音减弱。她下肢无肿胀,小腿触诊无疼痛。实验室检测结果见表1。主治医师在鉴别诊断中提出肺栓塞(PE)的诊断。根据韦尔斯(Wells)评分,PE的临床概率为不大可能。

        检测特征

        D-二聚体来源于急性血栓的纤维蛋白溶解。酶联免疫吸附试验(ELISA)和免疫比浊法D-二聚体试验对PE诊断高度敏感。D-二聚体检测应联用临床预测概率评估(表2)。D-二聚体只对PE临床预测概率为低―中或不大可能(根据一个经验证的临床判断标准进行评估)的患者有用。在临床预测概率为高或可能的患者中,不应应用D-二聚体检测。系统评价报告,ELISA或免疫比浊法的敏感性大于95%,阴性似然比为0.10,特异性为40%,阳性似然比为1.643。当使用500ng/ml作为阈值时,对于临床概率为低―中或不大可能的患者,D-二聚体检测阴性可以安全地排除PE的诊断。这在几项转归研究中得到证实,即对于预测概率为低―中或不大可能且D-二聚体检测结果阴性的患者,不进行治疗但随访3个月[即3个月发生静脉血栓栓塞症的危险为0.14%,95%可信区间(CI)为0.05%~0.41%,低于肺血管造影阴性后观察到的危险)。

        相反,由于D-二聚体可在许多其他临床情况下增高(如感染、炎症、恶性肿瘤、术后状态或妊娠),检测的特异性低(大约50%),因此,D-二聚体检测阳性并不能诊断PE。

        美国医疗照护(Medicare)用于支付D-二聚体定量检测的中点报销费用为18.77美元。

        将检测结果应用于该例患者

        该患者的D-二聚体检测结果为68ng/ml(原文有误,应为680ng/ml)。按照大多数商品化检测法(常规阈值为500ng/ml),该结果表明D-二聚体检测结果为阳性。考虑到该检测的特异性低,D-二聚体水平升高不能诊断PE。D-二聚体结果阳性的患者,应进行影像学检查,如计算机化体层摄影肺血管造影(CTPA)或通气-灌注肺扫描。然而,D-二聚体水平随着年龄的增加而升高,因此,根据D-二聚体检测结果阴性可以排除PE诊断的患者比例,随着年龄的增加而减少――在80岁以上的患者中,只有5%的D-二聚体结果阴性,相比之下,40岁或以下的患者中有50%以上为阴性。近期,有人计算出年龄校正的D-二聚体阈值,并得到数项回顾性分析和一项前瞻性治疗转归研究的验证。实验室通常报告D-二聚体结果,但不提供年龄校正的正常值上限。然而,年龄校正阈值易于计算:对于50岁或以上患者,如果D-二聚体水平低于其年龄与10的乘积(例如,在这例82岁患者中为820ng/ml),似乎可以安全地排除PE,而不进行任何影像学检查。

        有哪些其他诊断检测方法?

        在一些中心,大多数疑似PE患者被直接转诊进行CTPA,而之前并未应用临床预测概率评估和D-二聚体检测。在未进行影像学检查的情况下,D-二聚体检测与临床预测概率评估联用,可排除大约1/3门诊患者中PE的诊断。而这种方法的成本效益已经得到证实。此外,人们越来越关注患者暴露于医学影像学检查辐射后的癌症危险。在占有重要比例的临床疑似PE患者中,D-二聚体检测是一种可避免应用CTPA的安全、可靠选择。

        患者的转归

        X线胸片提示患者左肺下叶实变。患者接受抗生素治疗后于当天出院,并被要求至家庭医师处接受随访。患者恢复良好平稳。

        临床要点

        ?D-二聚体检测阴性联合经验证的临床判断标准,可使医师能够安全排除大约1/3门诊患者PE的诊断。

        ?D-二聚体阳性不能诊断为PE。D-二聚体阳性的临床疑似PE患者,应进行PE的影像学检查。

        ?根据近期的研究,对于PE预测概率为低―中或不大可能且D-二聚体水平低于年龄校正阈值(即对于50岁或以上的患者,患者年龄与10的乘积)的患者,有可能排除PE。

        [JAMA2015;313(16):1668-1669]

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