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JAMA:丙型肝炎的筛查

作者:吴峰 来源:中国医学论坛报 日期:2015-05-15
导读

         估计全球有1.8亿人因丙型肝炎病毒(HCV)受累,使得HCV成为最常见的慢性血源性病原体。其中不到一半的感染者在未接受治疗的情况下感染被清除,15%~40%的HCV患者进展为肝硬化或肝细胞癌。HCV感染是肝移植最常见的适应证,美国每年有8000~13000人因其死亡。

关键字:  JAMA | 丙型肝炎 | 筛查 | 指南 

        表 指南评级

        临床问题概述

        估计全球有1.8亿人因丙型肝炎病毒(HCV)受累,使得HCV成为最常见的慢性血源性病原体。其中不到一半的感染者在未接受治疗的情况下感染被清除,15%~40%的HCV患者进展为肝硬化或肝细胞癌。HCV感染是肝移植最常见的适应证,美国每年有8000~13000人因其死亡。

        自1992年开始实施血制品的HCV检测,感染HCV最重要的2项危险因素为既往或目前注射吸毒以及出生于1945-1965年3。检出HCV感染已被证明是困难的,因为行为危险史经常不完整,大多数新感染者无症状或(仅)有轻微的非特异性症状,高达50%感染者的血清转氨酶值持续正常。在所有慢性HCV感染者中,有45%~80%不知道他们已被感染,这并不令人吃惊。当患者被确诊并接受合适的抗HCV治疗时,他们患肝细胞癌的危险可降低70%,全因死亡危险可降低50%。

        指南来源的特征

        这些指南2是由USPSTF制定,USPSTF是一个由预防和循证医学领域的非联盟专家组成的独立志愿者小组(表)。该特别工作组包括初级保健医师、方法学和健康行为专家。这些指南是在AHRQ组织一项系统评价的背景下,协作得以制定。推荐的草案公布在USPSTF网站,以寻求公众意见。利益冲突披露是由特别工作组成员在每次会议之前,向AHRQ提供如下方面的信息:潜在的经济、商业/执业,以及知识(产权)方面的利益冲突。

        证据库

        AHRQ组织了2项重点关注筛查和治疗的系统评价,以更新2004版指南。两项系统评价均聚焦于既往证据的缺口和2004年以来新发表的研究。有关筛查的系统评价纳入了182项研究,但发现在美国一般成年人群中开展筛查后,临床获益的证据不足,估计的HCV(感染)流行率为1%~1.5%4。相反的是,针对有多种危险因素的人群进行的回顾性研究发现,敏感性大于90%,需筛查的有利人数小于20。

        专门针对有静脉吸毒史者的策略与(检出)特异性高得多相关,但在所有感染者中有2/3被漏检。这导致针对婴儿潮一代,即1945-1965年出生者,进行筛查的务实推荐。这部分人群中HCV抗体的流行率是一般成年人群的3倍,据估计在美国所有HCV感染者中占76%4。这项有针对性筛查得到了一项大型成本效益分析的支持,该分析发现,与仅根据危险因素进行筛查相比,根据出生年份进行筛查,估计可大幅降低HCV相关死亡率。

        由于如果不考虑抗病毒治疗的有效性,难以全面评估筛查的危害与益处,因此,AHRQ开展了一项有关抗病毒治疗的补充系统评价。认识到较新型疗法的出现,作者评估了90项检验当前抗病毒方案的随机试验和观察性研究,发现接受三联抗病毒治疗(聚乙二醇干扰素、利巴韦林和bocepravir或teleprevir)、HCV基因1型感染患者的持续病毒学应答率,明显高于接受双联治疗(聚乙二醇干扰素和利巴韦林)的患者。

        益处和危害

        USPSTF对筛查的评价,考虑了与参考标准肝脏活检相比,不同无创性确认试验诊断肝纤维化和肝硬化的诊断准确性的证据。人们发现,一些检测的诊断准确性好,甚至非常好,肝纤维化和肝硬化的接受者操作曲线下面积值分别为0.75~0.86和0.80~0.914。一项回顾性研究发现,治疗前接受活检与未接受活检患者的持续病毒学应答率无差异(41%对44%,P=0.87)7。鉴于无创性筛查检测的准确性和越来越多的HCV有效疗法可用,USPSTF认为,对高危人群以及1945-1965年出生的人群进行筛查,具有中等程度的益处。

        该系统评价几乎没有发现筛查有害的证据,但观察到的潜在危害包括焦虑、被贴上患者的标签和羞辱感。尽管观察到肝活检有其害处(如出血、感染和疼痛),但应用肝活检指导治疗决策正在减少,因为无创性检测已被证明能够准确诊断肝纤维化和肝硬化。

        人们发现,传统的基于干扰素的抗病毒治疗的危害发生率高,常见的有疲劳、头痛、流感样症状、血液性疾病和皮疹。尽管观察到治疗方案只用于短期治疗(4~48周,取决于病毒学应答和基因型),但症状通常在治疗停止后得到缓解,而且严重的不良事件非常罕见。通常持续时间更短、更有效的口服疗法(不需要干扰素)的出现,有可能提高益处危害比。

        讨论

        2004年USPSTF指南不推荐对感染危险未升高的成人筛查HCV(D级推荐),并且发现,推荐或反对高危人群筛查的证据不足(Ⅰ类声明)。近期筛查的推荐(B级推荐)是以下认知提高的结果:HCV是一个公众健康问题,抗病毒疗法的进展与(患者)转归改善、疗程缩短及毒性降低相关。

        相关指南以及其他资源

        2010年,(美国)医学研究院认为肝炎是一个“未得到足够重视的健康问题”,并提供了改善预防和控制的建议。2011年,美国卫生和公共服务部宣布了一个提高HCV携带者对感染认知度的明确目标。

        为达到这个目标,需要落实全面的筛查策略,这是一个挑战,因为临床医师对疾病预防、自然史和随访检测流程的了解不足。2012年的一项研究报告称,只有59%的医师对患者危险因素进行定期筛查,只有一半发现感染HCV的患者被转诊至专科医师处接受进一步治疗。

        2013年USPSTF更新的指南、2012年美国疾病控制和预防中心发布的指南、2014年美国肝病研究学会与美国感染病学会联合发布的指南,反映了根据年龄进行HCV检测的获益证据越来越多,并且强调了联接治疗和改善健康转归的必要。相反,2013年世界卫生组织指南并未对特定出生年份的人群作出筛查推荐,但强调基于危险的筛查。随着直接起效的口服抗病毒药(如simeprevir和sofosbuvir)的上市,筛查和转诊的情况甚至变得更具说服力。

        未来需要研究或正在进行研究的领域

        未来研究需要着眼于如何有效落实筛查指南,特别是在明确的高危人群(如注射毒品者)的检测频率,以及对1945-1965年出生的低危者的一次性筛查方面。

        此外,模型研究提示,获得阳性筛查结果后未完成随访与治疗结果差有关联,可使真实世界中HCV治疗的有效性降低约75%,强调了研究者连续跟踪完成治疗的重要性,而不是简单的启动筛查和转诊率。新型口服药的费用是一个重要的潜在阻碍,特别是对低收入人群,而有关其不良反应的长期经验将有助于明确这类药物的治疗地位。[JAMA2015;313(18):1855-1856]

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