外科

程序化镇静与常规医疗治疗急性呼衰的比较

作者:张福奎 来源:中国医学论坛报 日期:2015-05-05
导读

         程序化镇静可改善危重症成人患者的临床转归,但在儿童中的效果尚不清楚

        意义 程序化镇静可改善危重症成人患者的临床转归,但在儿童中的效果尚不清楚。

        目的 与接受常规方法管理的危重症患儿相比,确定采用由一名护士实施的、目标指导的镇静方案进行管理,是否可以减少危重症患儿接受机械通气治疗的天数。

        设计、场所和参与者 该项组群随机试验在美国31家儿童重症监护室(PICUs)进行。2009-2013年期间,该研究共纳入了2449例因急性呼吸衰竭接受机械通气治疗的儿童(平均4.7岁,范围为2周~17岁),随访至停用阿片类药物后72小时、28天或出院。

        干预措施 在干预组PICUs(17家中心,n=1225例患者),采用一种包括针对性的镇静、唤醒评估、拔管准备测试、每8个小时调整1次镇静方案以及镇静戒断的管理方法,对照组PICUs(14家中心,n=1224例患者)则进行常规镇静管理。

        主要转归和检测指标 主要转归为机械通气的持续时间。次要转归包括急性呼吸衰竭恢复所用的时间,机械通气后镇静药物戒断所用的时间,神经系统检测,在PICU和普通病房住院的时间,院内死亡率,镇静相关的不良事件,镇静剂应用效果的检测指标(唤醒、疼痛和躁动),以及医源性戒断的发生情况。结果两组间的机械通气持续时间没有差异,干预组的中位数为6.5天[四分位数间距(IQR为4.1~11.2天)],对照组为6.5天(IQR为3.7~12.1天)。在两组间,镇静相关的不良事件(包括不适当的疼痛与镇静管理、有临床意义的医源性戒断以及计划外的气管插管/有创拔管)没有显著性差异。干预组患者的拔管后喘鸣较多(7%对4%,P=0.03),2级或2级以上的、与固定相关的压力性溃疡较少(对2%,P=0.001)。探索性分析结果显示,干预组患者较对照组患者应用阿片类药物的天数较少[中位数为9天(IQR为5~15天)对10天(IQR为4~21天),P=0.01],镇静的分类级别也较低[中位数为2级(IQR为2~3级)对3级(IQR为2~4级),P,插管时保持清醒、平静状态的天数百分比较大[中位数为86%(IQR为67%~100%)对75%(IQR为50%~100%),P=0.004],但是,干预组患者报告疼痛评分≥4的天数较多[中位数为50%(IQR为27%~67%)对23%(IQR为0%~46%),P,报告有躁动的天数也较多[中位数为60%(IQR为33%~80%)对40%(IQR为13%~67%),P=0.003]。

        结论和相关性 在因急性呼吸衰竭接受机械通气的儿童中,与常规医疗相比,应用一种镇静方案,并没有减少机械通气的持续时间。对次要转归的探索性分析表明,清醒、疼痛和躁动之间存在某种复杂的关系。

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