外科

老年乳腺癌的外科治疗

作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心 高卫奇 李亚芬 来源:中国医学论坛报 日期:2015-04-21
导读

         老年乳腺癌患者的手术治疗理念并不是一味地降低疾病负荷,而是需要考虑手术的获益风险比。由于老年乳腺癌具有良好的肿瘤生物学特性,因此在对手术治疗风险的规避理念的指导下,老年乳腺癌患者将是上述手术治疗理念更新后的最适宜开展、也是获益最大的群体。

关键字:  老年 | 乳腺癌 | 外科 

        随着乳腺癌发病年龄的延迟以及人口结构的老龄化,老年患者已成为乳腺癌患者中一个非常重要的部分。老年患者,相较于其他年龄段患者,无论是在临床特征,或是病理特征上均具有其特异性:临床分期较晚、肿瘤生物学特性好、多合并基础疾病、乳腺癌致死率较低。故而,老年乳腺癌的治疗理念,不应延续其他年龄段患者的治疗策略,而应具有其独特性。

术前评估

        就老年乳腺癌患者的手术而言,由于该组患者多伴有基础疾病,耐受手术的能力较差,因此对患者进行术前评估显得尤为重要。

        目前美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分及卡氏体能状态(KPS)评分是临床诊疗及相关指南中广为接受的评估方式。通过标准化的量表评估患者功能水平,能够帮助外科医生预估手术风险,从而决定是否行手术治疗,选择最佳的手术方案。

        此外,针对于老年患者预期寿命的预测模型[如ePrognosis(http://www.eprognosis.org)]也已作为术前评估方式之一,被写入相关指南。该类评估方式将彻底颠覆老年乳腺癌患者的手术决策流程,部分虽能耐受手术、但术后预期寿命较短的患者可豁免手术治疗,只接受单纯内分泌治疗。

新指南推荐减少了老年乳腺癌患者保乳治疗的损伤指南推荐

        美国肿瘤外科学会(SSO)与美国放射肿瘤学会(ASTRO)在2014年首次在指南中明确了乳腺癌保乳手术中阴性切缘的定义。在这一指南中,乳腺癌保乳手术中的阴性切缘被定义为“手术标本未见浸润性癌细胞染色或导管内癌细胞染色”。

        阴性切缘标准  不同于与其他年龄段患者在术后辅助治疗中存在的巨大差异,老年患者的手术治疗仍遵循着与其他年龄段患者相同的理念。外科治疗通过扩大切除范围以尽可能降低肿瘤负荷,已不再是控制肿瘤的局部与区域复发的唯一的方式。肿瘤负荷、局部与全身辅助治疗以及肿瘤生物学特性,构成了肿瘤预后(即局部复发与远处转移)的主要决定因素。而伴随着局部治疗理念的更新,乳腺癌的手术治疗理念也相应改变。

        SSO与ASTRO共同进行的荟萃分析发现,年龄并不影响保乳术中最近切缘的标准设定。年轻乳腺癌患者虽具有相对较高的局部复发率,但目前尚无循证依据提示扩大切除范围能够显著降低患者局部复发率。而老年乳腺癌患者得益于其良好的生物学特性,局部复发率在目前治疗模式下始终维持在极低的水平。最新的阴性切缘标准能够在不增加老年患者局部复发率的同时,避免不必要的扩大切除术所致手术并发症。指南推荐

        美国临床肿瘤学会(ASCO)也于2014年更新了前哨淋巴结活检术在乳腺癌手术治疗中的应用指南,首次明确提出,“接受保乳手术,并拟在术后行全乳放疗的cT1-2N0期乳腺癌患者,若前哨淋巴结活检术中仅发现1~2枚淋巴结转移,无需接受进一步的腋窝淋巴结清扫术。”

        前哨淋巴结活检术的应用  IBCSG23-01以及ACOSOGZ0011两项临床研究发现,对于接受保乳手术、并拟在术后行全乳放疗的cT1-2N0期乳腺癌患者,若前哨淋巴结活检术中仅发现1~2枚淋巴结转移,进一步行腋窝淋巴结清扫术并未显著降低患者的局部与区域复发率、远处转移率。上述研究结果的公布推动了ASCO对于前哨淋巴结活检术应用指南的更新。

        卡布里勒(Gabriele)等进行回顾性研究后发现,行保乳手术而未接受腋窝淋巴结处理的老年乳腺癌患者,其15年局部与区域复发率仅为12.1%。IBCSG10-93临床试验也证实,对于老年乳腺癌患者,接受或不接受腋窝淋巴结处理,两组患者的局部复发率、远处转移率及长期生存率并无显著差异。因而,ASCO所提出的全新治疗理念,能够帮助部分老年乳腺癌患者避免不必要的手术治疗,从而减少腋窝淋巴结清扫术所引起的副作用。

        上述手术治疗理念的提出,将极大程度改变乳腺癌患者的手术方式。老年乳腺癌患者的手术治疗理念并不是一味地降低疾病负荷,而是需要考虑手术的获益风险比。由于老年乳腺癌具有良好的肿瘤生物学特性,因此在对手术治疗风险的规避理念的指导下,老年乳腺癌患者将是上述手术治疗理念更新后的最适宜开展、也是获益最大的群体。

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