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开始关于筛查肺癌的新讨论

作者:张福奎 来源:中国医学论坛报 日期:2015-03-27
导读

         疾病筛查从概念上讲是简单的:在早期阶段识别疾病,增加治愈的可能性。然而,涉及到的权衡问题,包括假阳性检查结果,以及诊断临床上无意义的病灶,使作出筛查的决定变得复杂。这可能就是医师和患者对(解决以下问题)感到困难的原因:化解筛查项目内在的权衡问题,并且找到筛查在预防中的合适位置。

关键字:  疾病筛查 | 肺癌 

   

  疾病筛查从概念上讲是简单的:在早期阶段识别疾病,增加治愈的可能性。然而,涉及到的权衡问题,包括假阳性检查结果,以及诊断临床上无意义的病灶,使作出筛查的决定变得复杂。这可能就是医师和患者对(解决以下问题)感到困难的原因:化解筛查项目内在的权衡问题,并且找到筛查在预防中的合适位置。有关乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌筛查中这些(利弊)权衡问题的公开讨论,已经增加了人们对危害和效益不确定性的认识,并且正在为降低筛查强度的决策提供信息。目前,对于肺癌,既然有降低社会疾病负担的其他方法可用,是时候就筛查的(利弊)权衡以及恰当作用,着手进行新的讨论了。尽管早期研究提示,CXR筛查肺癌是无效的,但2011年NLST发现,每年进行1次LDCT扫描、检查3次,对较高危患者进行筛查,可以使肺癌死亡率降低16%(危险比为0.84,95%CI为0.75~0.95;6.5年内,绝对危险从21/1000降至18/1000)1,2。NLST的参与者为有30包-年吸烟史、年龄为55~74岁的基本健康成人。这些结果引出对肺癌筛查的许多推荐意见。依赖于来自美国国立癌症研究所癌症干预和监测建模网络的模型,美国预防事务特别工作组(USPSTF)推荐,对有>30包-年吸烟史的成人,应进行更高强度的筛查:他们应该从55岁到80岁,每年都接受LDCT,而不是NLST中,年龄为55~74岁的人只进行每年1次,共3次的筛查。

  在可以推荐筛查之前,应考虑权衡筛查的效益与危害以及花费。关于LDCT筛查的危害,仅部分已知,NLST发现,筛查检测的假阳性率高:LDCT组中39.1%的参与者至少有1次扫描结果为假阳性,几乎所有人都需要接受某种诊断性评估。尽管这些评估中大多数只是涉及进一步影像学检查,但接受有创性操作、无肺癌的研究参与者例数,远远超过通过筛查使生命得到延长者的例数。筛查检测阳性的许多LDCT参与者的诊断性评估结果不确定,导致长期监测和患者持续的不确定性。应用LDCT进行筛查的另外一组患者,有某种与肺癌无关的偶然放射学所见。这些发现通常导致不会使患者获益的诊断性评估。

  新增的肺癌筛查危害为过度诊断:检出临床无意义的肺癌。过度诊断的个体被给予癌症的诊断,并且有可能接受不必要的治疗。被标注为患有肺癌,可改变一个人的生活。常见焦虑、抑郁、尴尬以及对家庭和工作关系的破坏。对过度诊断肺癌的不必要治疗,进一步使患者暴露于手术、放疗和化疗的危害。

  在《JAMA内科学》上报告,补充建模并对NLST数据进行的一项仔细分析中,帕茨等对LDCT筛查人群和未筛查的相同人群中的癌症诊断进行了比较。作者估计,在7年随访后,筛查检出的非小细胞肺癌将有31%为过度诊断,对于避免了死于肺癌的每一个人,过度诊断的癌症比率为1.38。

  考虑到效益与危害和花费之间的权衡,是否应该发起全国范围的肺癌筛查项目?如果应该发起,哪些人群应该接受筛查以及筛查多久?在某些方面,(利弊)权衡结果看来具有前景:应用LDCT筛查与应用乳腺X线照相筛查相比,每筛查1000个人得以避免的癌症死亡人数较多(3对1)。然而,对于肺癌筛查的生理和心理危害――包括假阳性、诊断检查、不确定结果和偶然所见以及过度诊断的影响――在实施肺癌筛查之前,应该给予慎重考虑。

  此外,肺癌筛查的社会效益有限。大多数肺癌死亡发生于并不符合NLST标准的个体。一项研究估计,以NLST建模的(美国)全国筛查项目,可以使美国每年16万例肺癌死亡中的6500~8000例死亡得以避免。为了增加社会效益,几种推荐意见已经建议扩大适合筛查的人群(例如,从50岁时开始,80岁时结束,或者要求的吸烟包-年数更少),以及如同USPSTF最近所推荐的,进行更长期的筛查(例如,年龄55~80岁:每年1次)。然而,尚不清楚,是否为了使免于肺癌死亡的人数有些许增加,而招致危害和花费的增加,都是合理的。

  有另外一种方法可以减少肺癌死亡:阻止吸烟和戒烟。在1975-2000年期间,通过减少吸烟,美国有超过795000例肺癌死亡得以避免,仅于2000年,就有超过7万例肺癌死亡得以避免。按照科尔和菲奥里的说法:“医疗机构对烟草使用,仍然是严重治疗不足”。

  现有各种获准的政策举措可用于进一步减少吸烟。加大力度进一步降低吸烟率的潜在社会效益,远超过筛查的潜在效益,并且没有假阳性和过度诊断的问题。

  从这个视角考虑,问题变成:在减少肺癌死亡的合理项目中,筛查应该发挥什么样的作用。也许在这种情况下,降低筛查强度比提高筛查强度的策略更加合适。为了改善权衡(关系),首选策略可以将筛查限于NLST患者中较高危险的亚组,从而撤销筛查的部分获益,目的是减少更多的危害和花费。来自NLST的一项分析发现,筛查NLST参与者中最高危的60%,仍然可使88%的死亡得以避免,同时,检测的假阳性率降低36%。同样地,尽管USPSTF已经推荐多达25次的每年1次筛查(年龄55~80岁),但研究将澄清减少筛查范围对效益、危害和花费的递增效应。

  有时候,筛查的直接吸引力,可能导致对大量人群启动强化筛查项目,并未充分考虑后果和备选方案。进行中的研究和公开讨论,已经带来对筛查项目内在权衡的新认识,并且最近的推荐意见主张,对更有限的人群进行降低强度的宫颈癌、前列腺癌和乳腺癌筛查。目前,应开始新的公开讨论,以确定筛查在迎接降低肺癌死亡率挑战中的作用。

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