外科

保留脾脏手术的分级及其临床意义

作者:中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科 陈汝福 来源:2011中国外科周论文汇编 日期:2011-09-07
导读

         经过近半个世纪的艰苦探索,人们对脾脏的功能有了初步的认识。脾脏具有破坏血细胞、储存血液、血液滤过作用及免疫功能四大生理机能,它是机体最大的免疫器官,含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞,可通过多种机制发挥抗肿瘤作用。脾脏切除可导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱,影响肿瘤的发生和发展。从脾脏无用到保脾手术的兴起,以至今日的选择性保脾,我国脾脏外科取得了长足的发展,现代脾脏外科观念已经被多数学者所接受。在条件及疾病允许的情况下,尽量行脾保留手术,已经成为目前全球外科医师的共识。

  经过近半个世纪的艰苦探索,人们对脾脏的功能有了初步的认识。脾脏具有破坏血细胞、储存血液、血液滤过作用及免疫功能四大生理机能,它是机体最大的免疫器官,含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞,可通过多种机制发挥抗肿瘤作用。脾脏切除可导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱,影响肿瘤的发生和发展。从脾脏无用到保脾手术的兴起,以至今日的选择性保脾,我国脾脏外科取得了长足的发展,现代脾脏外科观念已经被多数学者所接受。在条件及疾病允许的情况下,尽量行脾保留手术,已经成为目前全球外科医师的共识。

  脾脏手术确切和适宜的分级对及时、真实地评估疾病,准确、妥当地处理疾病具有重要而实用的临床意义。目前,国内外尚缺乏脾手术分级的统一标准。以保脾为目的,根据疾病的性质,我们认为脾脏手术可以分为五级:I级脾外伤的保脾术;II级门静脉高压脾亢的保脾术;III级脾良性肿瘤及血液病的保脾术;Ⅳ 胃癌及胰体尾病的保脾术;V 脾切除术。

  一、脾外伤的保脾术

  上世纪70 年代以后,由于脾脏外科技术的长足进步,保脾性手术在脾脏外伤治疗中的应用日益广泛。脾损伤开展保脾手术的基本原则:(1)先保命后保脾;(2)年龄越小越优先保脾;(3)根据脾损伤程度恰当选择保脾措施;(4)多种保脾措施可联合应用,如脾动脉结扎+缝合修补等。目前,临床上的保脾手术呈现出多样化和微创化的趋势,每种术式都有各自的适用范围,如何进行合理的保脾术式选择已成为手术者面临的新问题。根据“脾脏损伤程度分级”采取相应的治疗措施的方法已被大多数学者接受,并在大量的临床实践中证明了其可行性。

  关于脾损伤程度,国内国外已近十种分级标准,极不利于统计、分析、评价及交流临床资料。综合看,国内的中华外科学分会脾脏外科学组(2000年,天津)的分级标准和国外的美国外科学会(American Association for the Surgery of Trauma Splenic Injury Scale,1994 Revision)分级标准为好,二者接近,更符合实际,便于临床应用。中华外科学分会脾脏外科学组(2000年,天津)的分级标准具体为:Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm;Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0cm,深度>1.0cm,但脾门未累及,或脾段血管受损;Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,脾叶血管受损;Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂,脾动静脉主干受损。我们认为上述标准简单、实用,且包含了脾脏从被膜到实质,从血管分支到主干的全程结构损伤。姜洪池等根据“脾脏损伤程度分级”提出了相应的治疗方案: Ⅰ级:非手术治疗,粘合凝固止血,缝合修补术;Ⅱ级:缝合修补术,脾部分切除术,破裂捆扎术,脾动脉结扎;Ⅲ级:脾部分切除术,脾动脉结扎;Ⅳ级:全脾切除+自体脾组织移植。

  我们认为实施保脾性手术时,首先应严格遵守保脾手术的基本原则,其次要重视各种术式的技术要点。保脾应“因时、因地、因人”而宜,条件具备时要综合采用几种方法以确保手术的安全性。一般认为,至少保留脾脏组织的20%~30%方能保证残余脾脏发挥正常功能。脾脏损伤时需根据损伤部位和程度选择黏合凝固止血、缝合修补、脾动脉结扎、脾部分切除、脾切除联合自体脾组织移植等一种或几种方法。重视各种术式的技术要点,例如缝合修补破裂脾组织时勿留死腔,打结时应防止缝线切割,可用明胶海绵或网膜组织为垫或2 人配合打结;行部分脾切除术时,应紧贴脾脏处理相应血管,出现界线后再向血运良好的健侧退缩0.5 cm 切开脾脏。对于脾断面的处理,可采用缝合加网罩压迫包裹、填塞止血、胶粘法及物理止血等技术。

  近年来,有关非手术治疗脾外伤的病例报道增加,且其治愈率最高在90 %以上。但由于适应证和安全性等方面的原因,其临床应用价值仍有争议。我们认为非手术治疗脾损伤不适宜每一个患者,也未必每一个患者都能成功,是有条件的,有指征的,应该掌握如下原则:(1)血液动力学稳定,并稳定在正常幅度最低值以上;(2)有外科重症监护条件;(3)有及时中转手术的条件及手术人员的安排;(4)有CT医师提供尽量准确的分级标准,绝大多数的I或Ⅱ级脾损伤可行非手术治疗成功。

  二、门静脉高压症(PHT)保脾术

  1967 年,Warren 等首次将远端脾-肾分流应用于临床,即在保留脾脏的基础上,结扎脾静脉近心端,同时结扎胃冠状静脉、胃右和胃网膜左右静脉,通过远端脾-肾静脉吻合选择性降低食管胃底区压力,术后复发出血和肝性脑病的发生率均较低,且能有效缩小脾脏体积和改善脾功亢进。虽然该术式设计的出发点在于保持门脉向肝血流和降低肝性脑病,脾脏仅作为血液输出的通路,且术后远期分流的“ 选择性”逐渐丧失,但从某种意义上讲,Warren 手术确为门静脉高压症(PHT)的保脾手术提供了新的思路和依据。

  目前,临床上关于门静脉高压症(PHT)是否保脾持两种截然不同的观点,争论的核心在于此种情况下的病理脾是否仍具有正常脾脏的免疫功能,予以保留后对机体是“利”还是“ 弊”。其中,持切脾观点的学者认为:1)PHT 巨脾因纤维化较重,大部分已无功能;2)病理脾对肝纤维化具有促进作用;3)脾切 除 后OPSI主要发生在婴幼童中,成人的发病率很低,没有必要因此而保脾。主张保脾者认为:①PHT 巨脾为继发性充血肿大,仍具有一定的免疫功能,可部分保留;②PHT 病人免疫功能低下,无脾状态会加剧机体的免疫功能紊乱;③临床需手术治疗的严重脾功亢进(WBC<2×109/ L,PLT <20×109/ L)不足1%,通过保留部分脾脏或部分性脾栓塞可纠正或缓解脾亢。此外,PHT 的外科治疗采用保脾手术,减少术中输血和避免脾脏切除后血液黏稠度的一过性增加,可降低分流术吻合口及门静脉血栓形成的几率。

  门静脉高压症的外科治疗有多种断流和分流术式可供选择。国外有采用Warren术者,即远端脾肾静脉分流术,既缓解了门静脉高压,又保留了脾脏功能,效果理想。我国肝炎后肝硬化多合并严重的脾大、脾功能亢进,单纯行Warren手术难以完全纠正脾功能亢进。国内学者们采用的PHT保脾手术主要有原位的脾次全切除加门奇断流和自体脾移植联合食管横断吻合术,经临床长期观察取得较好疗效。原位脾次全切除能否保脾,受脾脏血管变异和局部条件的制约,手术难度较大。我们的临床对照研究比较自体脾移植联合食管横断吻合术与脾切除联合食管横断吻合术治疗门静脉高压症(PHT)的疗效,结果表明自体脾移植联合食管横断吻合术是一种优于脾切除加断流术的方法,它具有断流加分流联合手术的作用,且未对肝功能造成负面影响。通过移植脾在腹膜后的侧支循环分流,引流食管胃底曲张静脉的反常血流,直接降低胃脾区静脉压力,从而降低了门静脉的压力。关于自体脾移植的脾脏应保留多少目前尚未统一,笔者认为应根据脾脏的体积、质地、纤维成分的多少和脾功亢进的程度等适当调整,我们的次全性切除脾脏,于脾蒂处保留组织薄块,约正常脾的三分之一大小,约5cm×4cm×1cm,修剪并去除脾脏被膜后置于腹膜后。

  三、脾良性肿瘤及血液系统疾病的保脾术

  脾良性肿瘤可以来源于各种组织,临床病理类型十分复杂,国际上还没有统一的分类标准。根据肿瘤组织来源可分为四类:①类肿瘤病变:包括非寄生虫囊肿和错构瘤。② 血管源性肿瘤:良性肿瘤包括血管瘤、淋巴血管瘤、血管内皮细胞瘤和血管外皮细胞瘤;③淋巴源性肿瘤:滤泡假性淋巴瘤、局部反应性淋巴组织增生和炎性假瘤。④非淋巴源性肿瘤:包括脂肪瘤、血管脂肪瘤。在原发性脾良性肿瘤中最常见的为血管瘤,其次为淋巴管瘤和错构瘤等。对于脾脏原发性良性肿瘤,脾切除术是最常用的治疗方法。随着对脾脏功能的认识,脾切除后发生凶险性感染的机会显著增加,目前多主张对局限于一叶的脾良性肿瘤行脾部分切除术。关于脾部分切除的范围,一般认为保留脾脏的25% 即可维持正常脾的功能。

  1887年Wellls首次通过脾切除治疗1例遗传性球形红细胞增多症获得成功,此后,脾切除被逐渐应用于血液系统疾病并取得良好的效果。通常血液病患者全身情况较差,长期接受激素、免疫抑制剂或化学药物治疗,手术耐受性差。脾切除术后发生血栓形成和严重感染等并发症可能性极大,死亡率高,尤其是儿童。文献报告,小儿脾切除术后出现肺部感染及膈下脓肿的发生率高达15%以上。为此,国内外许多学者对各种血液病所致的脾亢,如遗传性球形红细胞增多症(HS),β-地中海贫血,溶血性贫血,特发性血小板减少性紫癜(ITP),血红蛋白H症(HbH),高雪病等病人主张实行脾部分切除术。他们认为血液病患者脾亢时行部分脾切除既可消除脾亢,又能减少OPSI发生率。例如Tracy报道应用部分脾切除术治疗HS,使儿童血液病患者保留了脾脏的免疫功能并解除贫血症状,这也符合我国制定的年龄越小越优先选择脾保留手术的原则。法国儿外科医生Héry等应用腹腔镜部分脾切除术治疗HS,进行多中心的回顾性研究发现,术后患者临床效果和血液指标颇令人满意,认为局灶性的脾肿瘤和HS是行部分脾切除术的良好的适应症。

  四、胃癌及胰体尾病的保脾术

  在胃癌的治疗中,有学者本着“切瘤务尽”的原则,倡导扩大根治术,使很多时候脾脏不可避免地被切除;亦有学者认为脾脏具有重要的抗感染和抗肿瘤免疫功能,大力推崇保脾的胃癌根治术。两种观点均不乏证据支持,孰优孰劣,不能一概而论,需要更多的前瞻性随机对照研究来回答。随着手术技术的进步,彻底清除脾门及脾动脉旁淋巴结的同时保留脾脏已成为可能,在多数病例并不影响手术的根治性。至于胃癌患者的脾脏是否存在抗肿瘤免疫功能低下或负性抗肿瘤免疫功能,如何在具体病例中判断脾脏抗肿瘤免疫的双向性及时相性,目前尚无科学的量化标准。因此,我们认为胃癌手术时联合脾脏切除的指征为:肿瘤已侵及或转移至脾脏,有脾门淋巴结肿大融合难以彻底清除者。否则,可根据条件适当考虑保脾手术。“根据条件”和“适当”是指应根据患者的状态和局部条件、术者的技术水平量力而行,单纯追求保脾而过度延长麻醉、手术时间和大量失血失液,甚至影响肿瘤的根治性,显然会给患者带来更大的创伤和较差的预后,弊大于利。

  胰体尾病变如为胰体尾病变如为良性,推荐保脾。保留脾脏的胰体尾切除术适应证主要有:胰体尾部外伤、胰腺内分泌肿瘤、胰腺囊肿、胰腺囊腺瘤、慢性胰腺炎、新生儿胰岛细胞增殖症等。另外,局限于胰体尾的早期癌若未浸润脾脏,胰腺实质与脾脏无紧密粘连,可尝试保脾。尽管有报道称脾切除对胰体尾恶性肿瘤的远期效果有负面影响,但临床上由于胰体尾恶性肿瘤早期发现困难,就诊时多属晚期,保留脾脏恐难以实现。当术中无法鉴别肿瘤性质时,可选用冰冻切片以明确诊断,若仍无法确定,建议切除脾脏。保脾术式中应首选保留脾血管的胰体尾切除术,因其接近生理,可以最大限度地保留脾脏的滤血功能和细菌廓清功能。保留脾血管有困难者也可在脾血管发出分支(胃短血管、胃后血管、胃网膜左血管)之前切断脾血管,脾脏因有足够的侧支循环而不致坏死,但在关腹前应再次检查脾脏有无缺血征象,以免术后发生脾梗死。

  五、脾切除术

  现代脾脏外科的保脾观念已经被多数学者所接受,仅少数情况下不能行保脾术:1)对于Ⅳ级严重脾外伤或患者已处于休克状态或合并其他脏器的严重损伤,则需抓住主要矛盾,尽可能迅速切除脾脏,控制出血,为复苏和其他重要操作创造条件,不应一味追求保脾酿成惨剧。2)恶性血液病如霍奇金淋巴瘤(HL)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)、脾淋巴瘤等,脾切除术同时做脾脏、肝脏及腹腔淋巴结的活检,既可明确诊断,又可确定病变范围,还可以增加患者对化疗的耐受力。脾切除对HL。NHL的分期、预后和治疗均有密切关联。3)对于胃癌伴脾门淋巴结转移或胰体尾恶性肿瘤均应在切除原发肿瘤基础上扩大行脾切除术以达到根治性切除肿瘤目的。

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