外科

夏廷毅: 放射外科效果将超手术外科

作者:佚名 来源:粒子线放疗服务平台 日期:2016-04-06
导读

         放疗未来的发展,除了胃肠道以外,胃肠道这个地方,其他的任何部位,放疗都可以和外科相媲美,主要有超越外科的无创治疗的优越性,这就可表现出来。

关键字:  放射外科 | 手术外科 |  

        空军总医院肿瘤放疗科主任夏廷毅教授近日接受CPTN专访,畅谈放疗与质子重离子等热点问题。

        夏廷毅教授是全军肿瘤放疗中心主任、全军肿瘤放疗专业委员会主任委员,中华医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员,北京医学会放射肿瘤专业委员会前任主任委员,同时为美国放射肿瘤协会(ASTRO)会员,国际肺癌研究协会(IASLC)会员。

以下是夏廷毅教授与CPTN重离子质子的对话实录:

CPTN:您谈到治疗的有效问题,在放疗中,比较看好哪些技术?

        夏廷毅:从技术本身来说,放疗发展到今天已经到了相当高的阶段,包括IMRT。现在我们所采用的放疗技术,主要集中在能量聚焦,无论是射波刀、伽玛刀,包括质子重离子,还是旋转调强、螺旋断层调强,最后的重点都不是机器的名字,而是能量聚焦到靶区剂量分布的效果。

        应该让设备技术达到临床上我们需要的能量聚焦的效果,而不能仅仅追求机器设备本身,有的单位用设备炒作概念,是市场推销行为。

        放疗设备有通用机和专用机两种,像旋转调强、断层调强等加速器系列的设备都属于通用机,既能做大范围的放疗,也能做放射外科刀的治疗,其实使用范围较广。

        像质子重离子,其实属于通用机。像射波刀、伽玛刀等属于专用机,它主要集中了刀的功能,主要适用于放射外科治疗的肿瘤病人。

        放疗的关键不仅有机器设备因素,更重要的是使用人的技能水平。

        我们现在谈到放疗的三个方面。

        第一步是定位的几何位置要精准,放疗的定位精度研究已经经历了将近半个世纪,就是焦点要准、位置要准,治疗的范围要达到我们要求的几何精度。

        第二步,肿瘤靶区勾画要精确。要用多模态影像准确勾画肿瘤的范围,有时候还需要采用解剖影像、分子影响或代谢功能影响联合来显示靶区的范围,目的是让治疗的目标准确无误。

        第三步,组织器官勾画要精细。要高度关注肿瘤周围的正常组织器官,特别是功能组织器官。组织器官勾画的精细是保护正常组织的关键环节,也是减轻副作用、并发症和提高生存质量的重要举措。如果这个器官病灶周围有个很重要的器官,你能不能勾划出来。

        第四步,靶区剂量设计要雕刻。当定位精准、靶区勾画精确、正常组织勾画精细时,就要求物理师按高标准、严要求做出漂亮完善的治疗计划,就像艺术家雕刻工艺品那样令人眼花缭乱。

CPTN:美国MD安德森张玉蛟教授发表过非小细胞肺癌的著名实验,现在哪些病种,或哪些病种的哪几个阶段,放疗可以和外科相媲美?

        夏廷毅:放疗未来的发展,除了胃肠道以外,胃肠道这个地方,其他的任何部位,放疗都可以和外科相媲美,主要有超越外科的无创治疗的优越性,这就可表现出来。

        如肺癌,早中晚期放疗都有举足轻重的作用,这个已经有大量临床结果证明肝脏肿瘤放疗的未来跟肺癌没有什么区别,应该优势更大,因为中国的肝癌,肝硬化,肝功能差。还有肝癌根治以后,三年五年在肝硬化基础上肝癌还会再来,它不是复发,它是再长,因此放疗比手术更有意义。

        所以我谈到,癌症局部治疗手段的选择标准是治疗肿瘤的彻底性、治疗过程的安全性、治疗以后器官功能的保护性,还有这个器官再有肿瘤以后的再治性,符合这四个条件的方法就是一个最好的方法。

        放疗发展了几十年,因为我们没有像手术那样的,也没直接优先选择权,接触到病人的优先权,很难得到最符合治疗条件的早期肿瘤病人,因此,在很多指南和共识中少有放疗的数据,也就是得不到合法权,所以放疗变成具有收残局权的一个学科,它的地位,它的疗效,它的水准都上不来。

        但是从原理,现在放疗技术,它的精准定位,靶区的精准,包括功能器官的精准,靶区的剂量聚焦及雕刻,这样一种技术的展现,刚才提到一些肿瘤,它完全足以优于传统的一些治疗手段。

        但是,放疗没有这三个权,永远得不到病人的数据,最后就没有决策权。

        再说有的指南或共识的临床价值和意义非常有限,,如胰腺癌,从八十年代至今,手术五年生命率20%左右,胰腺癌治疗指南中仍把手术定为唯一根治手段,这就是变相的剥夺了放疗优势手段发展的空间。

CPTN:那么放疗与传统的胰腺癌手术治疗相比,效果如何?

        夏廷毅:我们治疗因医学原因不能耐受手术切除的早期胰腺癌的5年生存率是17%,手术国外是20%左右,但是我国外科手术的5年生存率为10%左右。

        最近美国MD安德森报道了放疗的五年生存率也将近20%。

        再比如鼻咽癌,上世纪五十年,就认为手术没有条件,一直用放疗,发展到今天,从技术落后的15%的5年生存率,到今天上升到了75%。

        这说明只要方法正确,随着时代和技术的发展,病人的生存率就会不断的提高。很多肿瘤,就应该做出同样的选择。再如肺癌,早期肺癌的手术,它的五年生存率一直徘徊在50%~70%,选择手术就一定正确吗?我都觉得有商榷之处。

CPTN:鼻咽癌没有手术的可能,放疗是首选吗?

        夏廷毅:它不可能手术,放疗一直就是首选,结果变化和这个疗效的提升,都感到震惊,这是正确的抉择

CPTN:您对发展质子和重离子什么态度,比方说胰腺癌,哪些患者应该适合光子放疗,哪些适合质子放疗,这个您有考虑吗?

        夏廷毅:质子治疗未来应该是一个更高的技术发展,国家应该有个整体发展的战略布局,合理安排、区域规划、提升我国放疗技术水平的跨越发展。

        但是当今的现实是,如果完全以利益推动,去安排这样一个技术,它肯定是得不偿失。第一得不到很好的病人,因为适应症较严,疗效的优势并不明显,价格又贵得出奇,这个技术不宜一下子上得太多。

        质子的剂量分布较现在的放疗有优势,但没有生物学优势。重离子的生物效应更加理想,但临床治疗病例和经验积累均有限,期待在胰腺癌的治疗上取得进展。

        质子和重离子不是一般的医院和一般的人能操作的一个特殊技术,所以它必须认认真真,不是为赢利而生的,应该是国家重大专项。

        中国有的人专门拿这个项目来,大肆炒作,想上市想挣钱,都想来投,那以这种运动式的模式来做这件事情,肯定是得不偿失,就像当年X刀和伽马刀设备那样,一哄而起,最后也一哄而散,结果很遗憾。

        现在应该是在像上海市质子重离子医院那样的大型医院,拿出像样的临床成果,然后像北京,像更多的城市,组织现有的放疗团队,来利用质子、重离子的平台,大量的使用它的技术的特征,同时拿出大量的数据,证明一系列的适应症,和对患者的好处。

        这个技术本身,它的剂量分布优势大,低剂量范围小,所以说随着放疗技术的地位的提升和临床结果的全面展现,有更多经济条件好的病人,肯定首先愿意选择质子治疗,但是这起码在三到五年以后。

CPTN:最后谈谈放疗的未来和您所做的努力吧?

        夏廷毅:现在放疗面临最佳机遇,但是面临最大的挑战。

        国家层面的认识问题,对整个学科的发展,对国家放疗事业整体的未来的走向,我还是做了很多工作,动用了很多资源,包括搞物理师的编制、大学的教育、课程的设置等等,这都不是小的问题,这不是在一个层面能解决的,是多个问题,要解决同步解决。

        就学术定位问题来说,我们几十年来,一直是以肿瘤医院为主导,在肿瘤医院,就是这么几个科。但是在国务院编制办的没有临床编制,查查国家863课题,自然资金,放疗在这个影像整体下面,包括放射诊断、放射治疗等等。

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